di Danilo Celleno

Dalla colpa individuale al sistema: un percorso tra medicina legale, neuroscienze e Just Culture

“È meglio prevenire un disastro ulteriore o punire i responsabili di quello che è già accaduto?”

(Martin Bromiley)

1.

C’è una frase che ho sentito molte volte, nei corridoi dei tribunali e nelle aule di formazione, sempre pronunciata con la stessa serena sicurezza: «Io sono un bravo clinico, una cartella la so leggere».

È vero, e il guaio sta proprio qui.

Nessuno la pronuncia con arroganza. Chi la dice ci crede sul serio, e ha anche buone ragioni per crederci. Ha passato vent’anni a decidere in condizioni difficili, a prendere in mano situazioni che altri avrebbero lasciato cadere, a distinguere un segnale da un rumore quando il segnale dura quaranta secondi. Sa leggere una cartella meglio di chiunque altro. Quello che non sa, e non ha mai avuto motivo di imparare, è che leggere una cartella e scrivere una perizia sono due mestieri diversi. Il secondo somiglia al primo come la cartografia somiglia al camminare: si usano le stesse montagne, ma con scopi, strumenti e responsabilità che non hanno quasi niente in comune.

La competenza è una cosa specifica. Non si trasmette da una disciplina all’altra come un bene di famiglia. Il chirurgo che sa tagliare non sa, per questo, raccontare un taglio a un giudice. E il giudice, che quel racconto deve leggerlo, capirlo e poi usarlo per decidere del destino di qualcuno, ha bisogno esattamente di quello.

2.

Provo a dire la cosa in modo più concreto, perché le questioni astratte hanno il vizio di lasciare tutti d’accordo e nessuno cambiato.

Immaginiamo una notte qualsiasi in un ospedale qualsiasi. Una donna partorisce, tutto sembra regolare, poi il sanguinamento non si ferma. Si chiama l’anestesista, si chiama il ginecologo, si aspetta il sangue, il sangue arriva più tardi di quanto dovrebbe, e a un certo punto qualcosa va storto in modo irreversibile. Un anno e mezzo dopo, un magistrato nomina un consulente. Il consulente è un professionista stimato, con un curriculum lungo e un’onestà fuori discussione. Apre il fascicolo, comincia a leggere, e qui succede la cosa che voglio descrivere.

Il suo cervello, addestrato da anni di pratica clinica, fa quello che ha sempre fatto: cerca il punto in cui la storia si rompe. Cerca il momento in cui, se qualcuno avesse deciso diversamente, tutto sarebbe andato bene. E lo trova, perché quel momento c’è sempre. C’è sempre un’ora in cui si sarebbe potuto chiamare prima, un valore che si sarebbe potuto interpretare diversamente, un esame che si sarebbe potuto chiedere. Il consulente lo trova, lo sottolinea e lo scrive. Poi, con la coscienza a posto, arriva alla conclusione che il magistrato si aspettava: c’è stato un errore, e l’errore ha un nome e un cognome.

Non ha mentito. Non ha nemmeno sbagliato, nel senso in cui di solito si intende la parola. Ha fatto benissimo il lavoro sbagliato.

3.

Il primo errore, dunque, è di postura, ed è il più difficile da vedere perché è il più naturale.

In corsia dare un nome alle cose è una virtù. Una diagnosi è un nome, una terapia è un verbo, e il cerchio si chiude rapidamente perché il paziente aspetta. Ma la perizia non funziona così. Quando il clinico si siede davanti a un fascicolo porta con sé la stessa abitudine e la applica a una domanda diversa, senza accorgersene. Si chiede: chi ha sbagliato? E questa domanda ha un fascino pericoloso, perché ha una forma narrativa. Ha un inizio, una fine e un protagonista. Somiglia a una storia, e le storie ci piacciono.

Ma un evento avverso non è una storia. Non lo è nel senso che interessa a noi, almeno. È l’interruzione di un processo, la conseguenza di un sistema che a un certo punto ha smesso di fare quello che doveva. Chi lo guarda con la lente della colpa vede una persona. Chi lo guarda con la lente giusta vede un’organizzazione: turni costruiti sul filo, consegne passate a voce e mai scritte, protocolli che esistono su un server e non nella testa di chi li deve applicare, un reparto che regge grazie alla generosità di due o tre individui, finché quella generosità si esaurisce. Si esaurisce sempre, di solito di notte, spesso di sabato.

Chi studia la sicurezza da molti anni usa un’immagine che ormai conoscono tutti, quella delle fette di formaggio con i buchi. Ogni fetta è una difesa del sistema, ogni buco una debolezza. Di norma i buchi non sono allineati e l’errore si ferma alla prima o alla seconda barriera. Quando l’incidente accade, è perché per una combinazione sfortunata i buchi si sono allineati. L’immagine è così diffusa che rischia di diventare uno slogan, e gli slogan perdono la loro forza. Ma dentro c’è una verità che vale la pena di ripetere: il gesto finale, quello che compare nella cartella, quello che il perito sottolinea in rosso, è quasi sempre l’ultimo anello di una catena che è cominciata molto prima, in un ufficio dove nessuno ha mai messo piede in sala parto.

4.

Poi c’è il senno di poi, e lì bisogna fermarsi un momento.

Chi scrive una perizia conosce il finale. Sa come è andata a finire e, sapendolo, tutto gli sembra prevedibile. Il segnale era lì, evidente, come una macchia sul tovagliolo bianco. Come si è fatto a non vederlo? Gli psicologi hanno un nome elegante per questo fenomeno, hindsight bias, ma non serve il nome per riconoscerlo: lo conosciamo tutti dalle discussioni dopo una partita, quando tutti avrebbero fatto la sostituzione giusta.

Chi era in sala quella notte non conosceva il finale. Aveva davanti venti informazioni, quindici irrilevanti, tre contraddittorie, due decisive. E nessuno gli aveva detto quali fossero quali. Aveva un telefono che squillava, un collega che chiamava da un’altra stanza, una sala operatoria occupata, una sensazione di stanchezza che a quell’ora non fa nemmeno più notizia. Doveva decidere, e ha deciso con quello che aveva.

Una buona perizia comincia da un esercizio di umiltà epistemica, che è un modo colto per dire: mettersi al posto di chi c’era, con ciò che sapeva allora e non con ciò che si sa oggi. Non è indulgenza. È rigore, forse il più difficile, perché richiede di dimenticare qualcosa che si sa. Ricostruire le condizioni in cui una decisione è stata presa non significa giustificarla. Significa capirla. E capire, in una perizia, viene prima di qualunque giudizio, anche perché senza capire il giudizio non ha alcun valore, né per chi lo riceve né per chi lo subisce.

5.

Il terzo errore riguarda la scrittura, e non è un dettaglio da lasciare agli stilisti.

Molti periti clinici scrivono come parlano ai colleghi: per allusioni, per sigle, per sottintesi. Danno per noto ciò che il giudice non può sapere e per ovvio ciò che l’avvocato contesterà. Scrivono «come da protocollo» senza dire quale, «tempestivamente» senza dire in quanto tempo, «adeguato» senza dire rispetto a che cosa. Sono parole che fra medici funzionano benissimo, perché dietro ogni parola c’è una pratica condivisa. In un documento giudiziario sono buchi. Ci si può infilare qualunque cosa.

Oppure, all’estremo opposto, scrivono trenta pagine di letteratura scientifica, con bibliografia impeccabile e note a piè di pagina, nelle quali la domanda del quesito si perde come un sasso in un fiume. Il giudice esce dalla lettura più informato sull’emodinamica materna e meno informato su ciò che doveva decidere. Ha ricevuto un trattato quando aveva chiesto una risposta.

Una perizia non è un articolo, non è una cartella e non è un’arringa. È un ragionamento che deve reggersi in piedi da solo, davanti a lettori che non hanno alcun motivo di fidarsi di chi scrive. Ogni passaggio va dichiarato. Ogni conclusione deve poter essere seguita a ritroso fino ai fatti che la sostengono, e ogni fatto deve poter essere ritrovato nei documenti. Se il ragionamento non si può ripercorrere, non è un ragionamento: è un’opinione con la firma in calce.

Sono regole semplici da enunciare e faticose da rispettare. Chiedono di rinunciare a due piaceri: quello di sembrare autorevoli (che si ottiene con il gergo) e quello di sembrare completi (che si ottiene con le citazioni). Chiedono invece di essere chiari, che è una forma di coraggio, perché una frase chiara si può smentire e una frase oscura no.

6.

C’è poi una questione più delicata, che riguarda il rapporto fra la domanda che viene posta e il modo di rispondere.

Il quesito del magistrato è, quasi sempre, formulato in termini di condotta: si dica se vi sia stata negligenza, imprudenza, imperizia. Ed è comprensibile, perché il diritto lavora così, con categorie che nascono per attribuire una responsabilità a qualcuno. Ma il perito non è tenuto a ragionare con le stesse categorie mentali di chi formula la domanda. Può e, direi, deve rispondere al quesito senza smettere di guardare il contesto.

Una condotta individuale sta dentro un’organizzazione come un sasso dentro una valanga. Se si guarda solo il sasso si capisce poco della valanga, e si impara ancora meno per la valanga successiva. Questo non significa che le responsabilità individuali non esistano. Esistono, e a volte sono gravi, e un perito onesto deve avere il coraggio di dirlo quando ci sono. Significa che vanno collocate al loro posto, dentro una ricostruzione che dica anche perché quella persona, quella notte, in quelle condizioni, abbia fatto quella scelta. Una perizia che si ferma alla persona è una perizia a metà.

E c’è un dato che ogni buon perito dovrebbe tenere davanti agli occhi. Se una stessa trappola fa cadere dieci persone diverse, il problema non sono le dieci persone. È una considerazione quasi statistica, eppure ha una forza morale che le statistiche di solito non hanno. Chi ha lavorato in sicurezza sa che gli incidenti si ripetono con una regolarità sconcertante, e che si ripetono proprio dove non si è voluto guardare.

7.

Perché il vero scandalo di molte perizie non è che condannino un innocente o assolvano un colpevole. Quello può succedere e succede, ma è un’altra storia, che riguarda il processo. Lo scandalo è un altro, e sta nel fatto che spesso non insegnano niente. Chiudono il caso e lasciano intatte le condizioni che lo hanno reso possibile. Il nome del medico cambia, la fragilità del sistema resta, e alla prossima notte di sabato tutto ricomincia.

Ecco perché la cultura che oggi si chiama, con una formula ormai entrata nell’uso, Just Culture dovrebbe interessare anche chi non si occupa di sicurezza. Ha una qualità che si apprezza subito: distingue l’errore umano, inevitabile, dalla violazione consapevole, che è un’altra faccenda, e li tratta in modo diverso. Non assolve tutti e non condanna tutti. Chiede, prima di qualsiasi giudizio, di capire perché quella scelta, in quel momento, era parsa ragionevole a chi la faceva. È una domanda molto più difficile di «di chi è la colpa», proprio perché non ha una risposta a portata di mano. Bisogna cercarla, e per cercarla bisogna avere un metodo.

Questa è l’obiezione che si sente più spesso: se non cerchiamo il colpevole, come faremo a essere giusti? Ma è un’obiezione che nasce da un equivoco. Cercare le condizioni non vuol dire rinunciare alla giustizia. Vuol dire darle materiale migliore su cui lavorare. Un giudice che riceve una ricostruzione onesta dei fatti, completa di contesto, di carichi di lavoro, di procedure realmente in uso e non solo di quelle scritte, decide meglio di un giudice che riceve un’accusa già confezionata. E il medico che sa che la perizia non serve a cercare un capro espiatorio, ma a capire che cosa è successo, è anche un medico che racconta la verità con meno paura.

8.

Allora cosa manca, ai clinici anche ai più bravi? Non una nozione, perlomeno non in primo luogo. Manca una disciplina mentale, e come tutte le discipline si può imparare.

Manca la capacità di resistere alla tentazione del colpevole, che è la più forte e la più comprensibile, perché il colpevole ci libera dall’inquietudine. Se la colpa è di uno, noi siamo al sicuro. Se la colpa è di un sistema, potremmo essere noi il prossimo anello. Ecco perché il cervello, che ha molte qualità ma non la coerenza, sceglie quasi sempre la prima strada.

Manca poi la diffidenza verso la storia troppo ordinata. Quando una ricostruzione si chiude con troppa eleganza, quando ogni pezzo va al suo posto senza resti, conviene sospettare. Le catene reali di eventi sono sporche, hanno punti di attrito, dati mancanti, decisioni prese in parte per caso. Una ricostruzione che non lo dice è una ricostruzione che ha tolto qualcosa.

Manca infine l’abitudine a scrivere in modo che ogni frase possa essere verificata. Non «il ritardo fu determinante», ma «tra le 02:10 e le 02:47 non risulta annotata alcuna richiesta di emoderivati; la richiesta compare alle 02:47, e l’arrivo dell’emazia alle 03:20; la letteratura indica come riferimento…». Sembra pedanteria. È tutto il contrario: è l’unico modo di dare a chi legge la possibilità di non fidarsi, e quindi di fidarsi davvero.

Il compito del perito, in fondo, non è consolare nessuno, né la famiglia né il collega. È restituire una ricostruzione onesta di ciò che è accaduto e delle ragioni per cui è potuto accadere. Chi lo fa bene rende un servizio a tutti, anche a quelli che avrebbero preferito un altro finale.

9.

È un mestiere che si impara, ma va prima riconosciuto come mestiere. Questa è già metà della strada, e a volte è la metà più lunga, perché richiede di ammettere che si può essere ottimi in una cosa e principianti in un’altra. Non è una diminuzione. Ogni professione seria, a un certo punto, chiede di ricominciare da capo davanti a qualcosa che sembrava già noto.

L’altra metà, come spesso accade, è cominciare a diffidare di quella frase serena, quasi affettuosa, con cui abbiamo iniziato.

«Io sono bravo, una cartella la so leggere.»

Certo. Ma il problema non è mai stato leggere. Il problema è che cosa si cerca mentre si legge, e che cosa si è disposti a trovare.

10. Quello che succede nella testa di chi scrive

Fin qui ho parlato di postura, di abitudini, di mestiere. Ma sarebbe disonesto fermarsi lì, come se tutto si riducesse a una questione di buona volontà, a un difetto di carattere che basterebbe correggere con un richiamo. Non è così. Quando si scrive una perizia entrano in gioco insieme diversi sistemi cognitivi, e quasi tutti spingono nella direzione sbagliata. Vale la pena di guardarli uno per uno, con una premessa di prudenza: le localizzazioni cerebrali che cito sono a livello di reti, non di aree singole, e per alcuni fenomeni, come il senno di poi, le prove neurobiologiche dirette restano limitate — gran parte del quadro viene dalla psicologia cognitiva e da inferenze di neuroimaging su processi affini.

Il primo meccanismo è il riconoscimento di pattern. Il clinico esperto ragiona per script di malattia e per riconoscimento rapido: davanti a un quadro vede subito la storia che lo spiega. Nella pratica clinica è una risorsa. In perizia diventa un rischio. Il sistema rapido e associativo, quello che Kahneman chiama Sistema 1, produce in fretta una spiegazione coerente, e l’analisi lenta e deliberata del Sistema 2 tende a limitarsi a confermarla. Il perito arriva così alla chiusura prematura senza percepirla come tale, perché la coerenza si sente come certezza. Contrastarla richiede un controllo esecutivo attivo, che dipende soprattutto dalla corteccia prefrontale dorsolaterale e dal cingolato anteriore, il quale rileva i conflitti — per esempio le incongruenze fra documenti diversi.

Il secondo meccanismo è la memoria ricostruttiva. Ricordare e ricostruire non sono operazioni neutre: il circuito ippocampo-prefrontale assembla il passato a partire da frammenti e dalle conoscenze correnti, come descritto dai modelli della memoria costruttiva di Schacter. L’esito noto entra in questa ricostruzione e la riorganizza. Il senno di poi nasce anche da qui, perché il perito non riesce a «dimenticare» come è finita, e ciò che sa modifica retroattivamente il peso che attribuisce a ogni segnale. Fischhoff osservò, e la letteratura successiva lo ha confermato, che i giudici sono in larga parte ignari dell’effetto che l’esito ha sul loro giudizio. Per questo la consapevolezza da sola non basta come rimedio.

Il terzo meccanismo riguarda la simulazione controfattuale. Per valutare una decisione il perito immagina come sarebbe andata se fosse stata diversa. Questa simulazione mentale coinvolge la rete di default, cioè corteccia prefrontale mediale, corteccia cingolata posteriore e ippocampo, ed è distorta da una regolarità nota: il pensiero controfattuale tende a mutare le azioni umane più delle condizioni di contesto. L’azione di una persona è il punto più facile da immaginare diverso, mentre un turno sottodimensionato o una consegna mancata restano sullo sfondo. È un meccanismo che sposta la spiegazione dal sistema al singolo senza che nessuno lo decida.

Il quarto meccanismo è l’attribuzione causale e il giudizio morale. Cerchiamo agenti. L’errore fondamentale di attribuzione, cioè la tendenza a spiegare il comportamento altrui con le disposizioni personali e non con le circostanze, si accompagna a una risposta emotiva che coinvolge insula, amigdala e corteccia prefrontale ventromediale. Il giudizio di colpa non è solo un ragionamento: ha una componente affettiva forte, che si alimenta dell’esito grave e dell’empatia con la vittima. Interviene anche un meccanismo difensivo, l’attribuzione difensiva. Se la colpa è di uno, io sono al sicuro; se è del sistema, potrei essere il prossimo. L’ansia del perito, che è a sua volta un clinico, orienta quindi l’analisi verso il colpevole.

Il quinto meccanismo è la presa di prospettiva. Ricostruire ciò che il collega sapeva e poteva fare in quel momento — quella che in sicurezza si chiama razionalità locale — richiede la rete della mentalizzazione, con giunzione temporo-parietale e corteccia prefrontale mediale. Richiede anche di inibire la propria prospettiva attuale, e qui entra in gioco la distinzione fra sé e l’altro, legata a regioni come la giunzione temporo-parietale destra e il giro sopramarginale. Quando il carico cognitivo o emotivo è alto, questa inibizione cede e il perito giudica il collega con le proprie conoscenze di oggi.

Il sesto meccanismo è la scrittura stessa, e qui le componenti esecutive sono decisive. Scrivere una perizia significa tenere in memoria di lavoro una cronologia, più ipotesi concorrenti e un quesito, e sorvegliare con la metacognizione, che dipende dalla corteccia prefrontale anteriore, la solidità di ogni passaggio. La memoria di lavoro è limitata, e il modo naturale di aggirare il limite è esternalizzare: cronologie strutturate, tabelle delle fonti, ipotesi alternative dichiarate per iscritto. Sono protesi cognitive, non pedanteria. Servono a rimpiazzare funzioni esecutive che, sotto carico, il cervello non garantisce.

La conseguenza pratica è questa: gli errori tipici del perito non sono difetti di carattere né di preparazione tecnica. Sono le stesse scorciatoie che rendono efficace il clinico in corsia, applicate a un compito che richiede l’opposto. Per questo la formazione deve insegnare metodi che funzionano come freni esterni, invece di esortare a «essere più obiettivi», perché la buona volontà non agisce sui processi che ho appena descritto.

11. Lo sguardo del diritto sul cervello che giudica

C’è un modo di intendere il rapporto fra neuroscienze e diritto che è già familiare: quello che guarda al cervello dell’imputato, come nei casi italiani di Trieste (2009) e Como (2011) sul vizio di mente. Non è di questo che voglio parlare. Il soggetto che qui mi interessa è un altro: è il cervello di chi giudica e di chi periza. Un versante meno battuto, e per il nostro tema molto più utile.

Il diritto chiede già, da solo, ciò che il cervello fa peggio. Il giudizio di colpa richiede una valutazione ex ante: cosa era prevedibile ed evitabile per quell’agente, in quel momento, con quelle informazioni. La figura dell’agente modello, il professionista medio di quella specialità, è un costrutto di presa di prospettiva. Il cervello del perito, che conosce l’esito, lavora invece ex post. La distorsione di cui ho parlato non è quindi una deviazione marginale: colpisce esattamente l’operazione che la norma impone.

Anche il nesso causale nelle omissioni è, in fondo, un compito controfattuale. Dalla sentenza Franzese (Sezioni Unite, 2002), per stabilire il nesso il giudice deve chiedersi se l’azione doverosa, se compiuta, avrebbe evitato l’evento con probabilità prossima alla certezza. È una simulazione controfattuale — la stessa funzione che, come ho detto, tende a mutare le azioni umane più delle condizioni di contesto. Il perito viene dunque interpellato su un giudizio che il suo cervello sbilancia sistematicamente verso il singolo.

Anche la regola cautelare ha, per così dire, un limite cognitivo. Il neurodiritto aiuta qui su una questione che il diritto conosce già con un altro nome, l’esigibilità. Una regola che presuppone prestazioni cognitive non sostenibili — vigilanza costante alla ventottesima ora di turno, parametri da monitorare in parallelo senza supporto — non è una regola cautelare ragionevole: è una regola che il sistema non ha messo l’agente in condizione di rispettare. La conoscenza dei limiti attentivi e di memoria di lavoro entra quindi nella valutazione normativa. Non giustifica l’errore, ma definisce che cosa si può ragionevolmente pretendere. Va tenuta distinta, questa considerazione, da una spiegazione neurocognitiva usata come scusa o come accusa: il diritto pone una domanda normativa, e la neuroscienza informa la risposta senza sostituirla.

Anche chi legge la perizia ha, naturalmente, un cervello a sua volta. Secondo lo story model di Pennington e Hastie, chi decide tende a scegliere la ricostruzione più coerente come narrazione, non la più solida sul piano probatorio. Un perito che consegna una storia ordinata con un colpevole nitido sfrutta senza volerlo questo meccanismo. La ricostruzione onesta, con i suoi attriti e i suoi dati mancanti, è meno persuasiva ma più vera. Per questo la perizia va scritta per essere verificabile, non per convincere. È il criterio che la Cassazione ha indicato con la sentenza Cozzini (2010), quando ha attribuito al giudice il ruolo di valutatore critico della prova scientifica e non di mero recettore delle conclusioni del perito.

C’è infine un’ultima cautela, e riguarda proprio il lessico che sto usando in queste pagine. Il linguaggio neuroscientifico ha un peso che supera il suo valore probatorio. Uno studio di McCabe e Castel (2008) suggerì che le immagini cerebrali rendano più convincenti spiegazioni per altri versi deboli; le repliche successive hanno dato risultati misti, e va quindi trattato come un rischio plausibile, non come un fatto assodato. La cautela si applica innanzitutto a chi, come chi scrive, introduce lessico neurocognitivo in una ricostruzione: se una tesi regge solo grazie a quel lessico, è più fragile di quanto sembri. Morse ha coniato per questo l’espressione brain overclaim syndrome, la tendenza a trarre dalle neuroscienze conclusioni più forti di quelle che i dati autorizzano; Greene e Cohen sostengono la tesi opposta, secondo cui le neuroscienze cambiano tutto perché minano le intuizioni retributive. Sono due posizioni contrapposte, e conviene sapere, prima di scrivere, in quale campo ci si vuole collocare.

Il metodo, allora, è una protesi istituzionale, non diversamente dalle cronologie strutturate di cui ho parlato a proposito della scrittura. Le procedure che la scienza forense ha sviluppato per contenere il bias di conferma vanno nella stessa direzione: il linear sequential unmasking di Dror e colleghi, cioè valutare prima gli elementi oggettivi e solo dopo il contesto e l’esito, e l’osservazione di Kassin e colleghi secondo cui il contesto orienta l’esame ancora prima che ce ne accorgiamo. Applicato alla perizia sanitaria, questo significa ricostruire la cronologia dai documenti prima di leggere l’esito, dichiarare per iscritto le ipotesi alternative, e sottoporre la ricostruzione al contraddittorio di un consulente di parte che ha incentivi diversi. Il contraddittorio ha, in questa luce, anche una funzione cognitiva, oltre che processuale: è il modo in cui il sistema compensa i bias che nessun singolo perito, per quanto onesto, riesce a eliminare da solo.

Nota di metodo: le citazioni di giurisprudenza e di letteratura di questa sezione provengono dalla mia memoria e non sono state riverificate puntualmente in questa sessione — le sentenze Franzese, Cozzini e i casi di Trieste e Como, i lavori di Pennington e Hastie, McCabe e Castel, Dror, Kassin, Morse, Greene e Cohen. Prima di un uso pubblicabile andrebbero controllate una per una, con sigla Vancouver e segnalazione trasparente di ciò che non si dovesse ritrovare.

Stessa legge, mondi diversi

12. Il salto che manca

C’è un momento, in ogni perizia scritta bene, in cui il ragionamento smette di guardare la persona e comincia a guardare il sistema. È il momento più difficile da scrivere, perché richiede di rinunciare alla soddisfazione di una conclusione netta. Ma è anche, a ben vedere, il momento in cui la medicina legale smette di essere un esercizio isolato e comincia a somigliare a qualcosa di più grande: a un modo di pensare la sicurezza che altrove — in un altro settore, con altri numeri, altre pressioni, altra storia — è già stato costruito, con pazienza, per decenni.

Chi si occupa di sicurezza conosce bene quel settore: è l’aviazione civile. E conosce bene anche il nome che quel modo di pensare ha preso: Just Culture. Non è una parola nuova per chi lavora in ambito sanitario. È stata importata, tradotta, citata in convegni e in documenti di indirizzo. Eppure, a differenza di quanto accaduto in aviazione, in sanità questa parola fatica a diventare pratica quotidiana. Vale la pena chiedersi perché, e non con la domanda sbagliata — «perché la sanità non riesce a fare quello che fa l’aviazione?» — che ignora le differenze profonde tra i due mondi, ma con quella giusta: quali sono le barriere specifiche, culturali, sociali, antropologiche e strutturali che impediscono alla Just Culture di diventare realtà operativa negli ospedali, e come si possono affrontare con la stessa determinazione con cui l’aviazione ha affrontato le proprie.

13. Un principio senza radici

La Just Culture non è un’idea nuova per la sanità. Sidney Dekker l’ha teorizzata e promossa per decenni. James Reason l’ha integrata nel suo impianto sistemico dell’errore — lo stesso impianto che ha attraversato le pagine precedenti di questo scritto. Le grandi organizzazioni internazionali — l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Joint Commission, l’ECDC, l’NHS inglese — la raccomandano esplicitamente nelle loro linee guida. In molti paesi europei è entrata nella legge: il Duty of Candour nel Regno Unito, la Legge 24/2017 in Italia, i sistemi di protezione dei dati di segnalazione in Francia e in Germania.

Eppure, se si chiede a un professionista sanitario europeo — un medico, un infermiere, un’ostetrica — se nel proprio posto di lavoro esista davvero una Just Culture, la risposta, nella grande maggioranza dei casi, è negativa o fortemente ambivalente. Della Just Culture si discute ai convegni, nei documenti di indirizzo, nelle dichiarazioni dei vertici aziendali. Raramente la si pratica al letto del paziente, in sala operatoria, nei corridoi dell’ospedale alle tre di notte, quando qualcosa va storto.

Questa distanza tra il principio e la pratica non è né casuale né superficiale. È il prodotto di barriere profonde, stratificate, che si intrecciano fra loro e operano a livelli diversi del sistema sociale e organizzativo. Capirle è il primo passo per affrontarle.

14. Il medico come eroe solitario

La prima categoria di barriere è la più profonda, ed è la più difficile da smuovere: è antropologica, nel senso che riguarda le strutture simboliche attraverso cui la medicina costruisce il proprio significato culturale e l’identità professionale dei suoi protagonisti.

Il medico — nella rappresentazione culturale dominante che letteratura, cinema, serie televisive e monumenti commemorativi hanno costruito nei secoli — è una figura eroica. Opera da solo, al confine tra la vita e la morte, affidandosi al proprio giudizio superiore, alla propria competenza eccezionale, alla propria dedizione assoluta. Questa figura non sbaglia. O meglio: quando sbaglia, l’errore è un’eccezione che conferma la regola, un’anomalia rispetto alla norma dell’eccellenza, una caduta temporanea dell’eroe che si rialza e continua a combattere.

Questa narrazione eroica ha radici antiche — il medico come sacerdote, come guaritore, come intermediario tra la fragilità umana e il potere della conoscenza — ed è stata rinvigorita nel Novecento dall’esplosione della medicina tecnologica. È una narrazione che ha prodotto benefici reali: ha attratto alla professione persone capaci e motivate, ha sostenuto impegno e dedizione in condizioni di lavoro spesso difficili. Ma è profondamente incompatibile con la Just Culture. Un eroe che ammette di aver sbagliato non è un eroe: è un fallito. Un sistema che chiede ai propri professionisti di segnalare i propri errori chiede loro di tradire un’identità professionale costruita in anni di formazione estenuante.

In aviazione, il pilota è sempre stato percepito come parte di un equipaggio, come operatore all’interno di un sistema complesso, come professionista che lavora entro procedure standardizzate. Questa identità è compatibile con la segnalazione dell’errore: segnalare un problema non è l’ammissione di un fallimento personale, ma un contributo alla sicurezza del sistema. Nella medicina tradizionale questa compatibilità non esiste, o è molto più debole, e costruirla richiede un lavoro di ridefinizione identitaria che va ben oltre la formazione tecnica. La stessa formazione medica rinforza queste strutture: i curricula universitari valorizzano il sapere individuale, misurato attraverso esami che verificano la conoscenza del singolo più che la sua capacità di lavorare in sicurezza dentro un sistema complesso. La formula «see one, do one, teach one», che caratterizza ancora molte specialità chirurgiche, è emblematica: presuppone che l’apprendimento avvenga attraverso l’esecuzione diretta, con supervisione decrescente, senza uno spazio strutturato per la riflessione sull’errore.

15. La gerarchia come struttura di potere

La seconda categoria di barriere è culturale, nel senso organizzativo del termine: riguarda le strutture di potere, le norme comportamentali e le aspettative reciproche che caratterizzano i luoghi di lavoro sanitari.

La sanità è uno dei sistemi professionali più gerarchici delle società occidentali contemporanee. La gerarchia non è solo formale: è incorporata nei comportamenti quotidiani, nella gestione dello spazio fisico, nel linguaggio, nelle pratiche di comunicazione. Il primario parla, i giovani colleghi ascoltano. L’anestesista esperto suggerisce, il collega junior esegue. Un’infermiera con trent’anni di esperienza di reparto può sentire che non è suo compito mettere in discussione la decisione di un medico appena entrato in servizio. Questa gerarchia assolve una funzione psicologica importante — offre certezza nelle situazioni di incertezza, stabilisce chi decide quando il tempo scarseggia — ma porta con sé un costo enorme per la sicurezza: sopprime la comunicazione verso l’alto, cioè il flusso di informazioni che sale dal basso verso il vertice della gerarchia, che è esattamente il tipo di informazione più prezioso per individuare rischi e vulnerabilità.

Amy Edmondson ha documentato con rigore il concetto di sicurezza psicologica come condizione necessaria perché i membri di un team condividano informazioni, segnalino errori, mettano in discussione le decisioni dei superiori. I suoi studi in ambito sanitario mostrano che i team con maggiore sicurezza psicologica ottengono risultati migliori in termini di qualità e sicurezza, non perché commettano meno errori, ma perché li intercettano prima che causino danno. E mostrano che la sicurezza psicologica è fortemente influenzata dalla leadership: i responsabili che puniscono, esplicitamente o implicitamente, chi porta cattive notizie, distruggono la sicurezza psicologica, con effetti che si propagano a tutto il gruppo.

La cultura del silenzio organizzativo è particolarmente radicata in sanità. Una quota significativa dei professionisti ha assistito a comportamenti o situazioni pericolose senza segnalarli, citando come ragioni principali il timore di ritorsioni, la convinzione che segnalare non porterebbe ad alcun cambiamento, la percezione che il problema non fosse «abbastanza grave». Sono osservazioni che descrivono organizzazioni in cui la Just Culture non esiste nella pratica, indipendentemente da quanto scritto nei documenti aziendali.

C’è poi un elemento culturale specifico della sanità, ed è la dimensione della responsabilità emotiva verso il paziente. Il senso di colpa, la vergogna, il lutto per un esito avverso sono reali e intensi, e agiscono come barriera alla segnalazione perché riaprire l’evento significa rivivere emozioni già difficili da gestire. La gestione delle «seconde vittime» — i professionisti traumatizzati da eventi avversi — resta sistematicamente inadeguata nella grande maggioranza dei sistemi sanitari europei, e questa inadeguatezza alimenta la tendenza all’occultamento come strategia di sopravvivenza emotiva.

16. La professione medica come sistema di potere

La terza categoria di barriere è sociologica: riguarda la posizione delle professioni sanitarie nella struttura sociale, i meccanismi attraverso cui questa posizione viene mantenuta, e le tensioni che l’applicazione della Just Culture crea con gli interessi consolidati delle professioni.

Le professioni sanitarie hanno storicamente costruito la propria posizione sociale attraverso quella che il sociologo Eliot Freidson ha chiamato «autonomia professionale»: il diritto, riconosciuto dalla società e garantito dallo Stato, di autoregolarsi, di definire i propri standard di competenza, di giudicare la propria condotta senza interferenze esterne. La Just Culture, nella sua applicazione sistemica, mette in tensione questa autonomia. Chiede ai professionisti di partecipare a sistemi che monitorano e valutano la loro condotta, di sottoporre le proprie decisioni all’analisi di team multidisciplinari, di accettare standard di prestazione definiti a livello organizzativo e non solo attraverso il giudizio dei pari.

Il corporativismo professionale opera come barriera in modi sottili ma potenti. I sistemi di revisione tra pari tendono a essere più indulgenti di quanto la Just Culture richiederebbe: i colleghi giudicano i colleghi con la consapevolezza implicita che domani potrebbero essere loro stessi, a loro volta, sotto giudizio. Le differenze di status tra le diverse professioni sanitarie aggiungono un’ulteriore complessità: una Just Culture funzionante richiede che ogni membro del team si senta legittimato a segnalare problemi indipendentemente dalla propria posizione nella gerarchia, ma nei sistemi in cui questa legittimazione non esiste, la Just Culture resta inapplicabile.

Il rapporto tra le professioni sanitarie e il sistema giudiziario è un fattore sociale critico. Nei paesi con alti tassi di contenzioso medico-legale, il timore delle conseguenze legali è una barriera potente e razionale alla trasparenza. Un professionista a cui si dice «segnala il tuo errore per aiutare il sistema a imparare», mentre convive ogni giorno con il rischio che quella segnalazione possa essere usata contro di lui in tribunale, si trova di fronte a una contraddizione che la sola persuasione culturale non può risolvere: servono cambiamenti strutturali dell’impianto normativo che proteggano dall’uso processuale le informazioni raccolte per finalità di sicurezza — come l’aviazione ha ottenuto in molti paesi rispetto ai dati dei sistemi ASRS ed ECCAIRS.

17. Complessità, variabilità, definizione dell’errore

La quarta categoria di barriere è specifica del sistema sanitario in quanto tale, e riguarda le caratteristiche strutturali della medicina che la rendono rilevantemente diversa dall’aviazione ai fini dell’applicazione della Just Culture.

La prima differenza fondamentale è la complessità e la variabilità degli esiti. In aviazione, un volo va bene o va male in modo relativamente dicotomico. In medicina, il rapporto tra la qualità del processo di cura e l’esito per il paziente è mediato da fattori biologici, psicologici e sociali enormemente variabili e solo parzialmente controllabili. Una paziente può deteriorare o morire nonostante un’assistenza eccellente; una paziente può guarire nonostante errori significativi nel processo. Questa variabilità rende molto più difficile definire che cosa costituisca un errore, e molto più difficile imparare dagli esiti negativi.

La seconda differenza è la molteplicità degli attori e dei punti di responsabilità. Un percorso di cura ospedaliero può coinvolgere decine di professionisti diversi, con frequenti passaggi di consegne che rappresentano momenti di vulnerabilità documentati. Individuare dove, nell’intero processo, si sia verificato il fallimento, e quale attore ne porti la responsabilità principale, è in molti casi genuinamente difficile.

La terza differenza è la natura del rapporto con il paziente. In medicina, la relazione con il paziente è al centro del processo di cura, coinvolge la dimensione più intima e vulnerabile dell’esistenza umana, e produce un investimento emotivo del professionista che non ha equivalente in aviazione. Questa relazione crea un’asimmetria di potere e una dimensione di responsabilità morale individuale che rende molto più difficile la «sistematizzazione» dell’errore.

La quarta differenza è l’eterogeneità dei contesti operativi. Tra un grande ospedale universitario e una piccola struttura rurale, le differenze nelle condizioni operative sono così ampie da rendere problematica la definizione di standard di condotta uniformi. Una procedura corretta in un contesto può essere la migliore opzione disponibile in un altro: la Just Culture deve tenere conto di questa variabilità senza trasformarla in un alibi per l’assenza di standard.

18. Il paradosso della trasparenza

Il paradosso fondamentale è questo: la Just Culture richiede che i professionisti segnalino liberamente i propri errori, con la garanzia che tali segnalazioni non saranno usate contro di loro in procedimenti disciplinari o giudiziari. Ma i sistemi giuridici che regolano la responsabilità sanitaria in molti paesi europei non garantiscono — o garantiscono solo incompletamente — questa protezione. Il risultato è che il professionista si trova in una situazione in cui la trasparenza richiesta dal sistema di sicurezza confligge con la cautela richiesta dal sistema giudiziario. Razionalmente, tace.

L’aviazione ha risolto questo paradosso in modo più efficace. In molti paesi, i dati raccolti attraverso i sistemi di segnalazione della sicurezza aerea godono di una protezione giuridica specifica che, in linea generale, ne impedisce l’acquisizione nei procedimenti giudiziari. Il Regolamento (UE) 376/2014, relativo alla segnalazione, all’analisi e al monitoraggio di eventi nel settore dell’aviazione civile, ha esteso e rafforzato questi meccanismi a livello europeo. In sanità, protezioni comparabili sono più deboli e più variabili tra paesi. In Italia, il dibattito sulla tutela degli atti di revisione degli eventi avversi rispetto all’acquisizione giudiziaria resta aperto, con una giurisprudenza non uniforme che crea incertezza strutturale — un’incertezza che, come ho detto nella prima parte di questo scritto, l’articolo 16 della Legge 24/2017 ha tentato di ridurre, sottraendo gli atti dell’attività di risk management all’acquisizione in sede giudiziaria: un passo nella direzione giusta, ma non ancora l’equivalente della protezione costruita per l’aviazione.

La frammentazione istituzionale crea ulteriori complicazioni. In aviazione, la catena di responsabilità è relativamente chiara: l’autorità nazionale per l’aviazione civile, l’EASA a livello europeo, l’ICAO a livello globale. In sanità, il Ministero della Salute, le autorità regionali, i sistemi di accreditamento, gli ordini professionali, le aziende sanitarie e i sistemi assicurativi operano in parallelo con obiettivi che non sempre convergono, creando un ambiente in cui è difficile stabilire chi sia responsabile di garantire che la Just Culture funzioni davvero.

19. Dati che non imparano

Una barriera emergente, e spesso sottovalutata, riguarda l’infrastruttura tecnologica e informatica che dovrebbe sostenere la segnalazione, l’analisi e la condivisione delle informazioni necessarie alla Just Culture, ma che in molti casi ne impedisce o ne ostacola l’attuazione.

La qualità dei sistemi di incident reporting è enormemente variabile. In molti contesti sanitari europei, i sistemi di segnalazione sono ancora cartacei o si basano su sistemi informatici obsoleti, scarsamente integrati con i sistemi clinici, complessi da usare, incapaci di generare un feedback tempestivo. Un professionista che deve impiegare venti minuti per compilare un modulo complesso e segnalare un near miss, senza ricevere alcun riscontro su cosa sia stato fatto della sua segnalazione, sviluppa rapidamente la convinzione — razionale — che segnalare sia inutile.

L’assenza di banche dati nazionali integrate per la raccolta e l’analisi degli eventi avversi rende impossibile l’apprendimento a livello di sistema. L’aviazione impara dagli incidenti a livello di sistema: un problema identificato su un aeromobile di una compagnia viene comunicato a tutte le compagnie che operano lo stesso tipo di velivolo. In sanità, l’apprendimento tende a restare confinato all’interno della singola istituzione. L’introduzione dell’intelligenza artificiale apre nuove possibilità per individuare pattern di rischio che i sistemi di segnalazione tradizionali non riescono a intercettare, ma introduce anche nuove vulnerabilità — bias algoritmico, mancanza di trasparenza degli output, automation bias — che richiedono cornici di governance specifiche.

20. La formazione come antidoto: il ruolo strategico della simulazione

Se le barriere alla Just Culture hanno radici profonde nelle strutture identitarie, culturali e sociali della medicina, il luogo più efficace per affrontarle non è la normativa — che può definire principi ma non può cambiare le pratiche quotidiane — né la sanzione, che produce conformità superficiale senza trasformazione culturale. Il luogo più efficace è la formazione, e in particolare quella forma di formazione esperienziale che la simulazione clinica rende possibile.

La simulazione clinica non sostituisce l’esperienza reale: è un laboratorio protetto in cui l’esperienza può essere costruita intenzionalmente, orientata verso obiettivi formativi specifici, ripetuta e riflettuta senza che l’errore causi danno al paziente. In questo laboratorio, le barriere alla Just Culture possono essere affrontate direttamente, in modo pratico e verificabile.

La barriera antropologica dell’eroe infallibile si affronta in simulazione costruendo scenari in cui l’errore è strutturalmente inevitabile — situazioni di ambiguità diagnostica, risorse insufficienti, pressione del tempo — e in cui il compito del discente non è dimostrare di non sbagliare, ma gestire l’errore quando si presenta: riconoscerlo rapidamente, comunicarlo al team, attivare le procedure di sicurezza, impararne durante il debriefing. Ripetere questa esperienza — in scenari diversi, con team diversi, in condizioni diverse — costruisce gradualmente un’identità professionale compatibile con la fallibilità: non il medico che non sbaglia mai, ma il professionista che lavora dentro un sistema sicuro perché sa riconoscere e gestire i propri errori.

La barriera gerarchica si affronta in simulazione attraverso scenari che richiedono esplicitamente comunicazione verso l’alto: l’infermiera che deve segnalare un’anomalia al medico, il medico junior che deve mettere in discussione la decisione del primario, l’ostetrica che deve attivare il briefing multidisciplinare anche sotto pressione di tempo. Questi scenari permettono di esercitare competenze comunicative che, nella realtà clinica quotidiana, sono inibite dalla gerarchia — in un contesto dove la «punizione» per una comunicazione assertiva non esiste, e dove il feedback del debriefing può costruire la fiducia nella propria capacità di farlo.

Il debriefing è il cuore della simulazione come strumento di Just Culture. Non il debriefing come valutazione della prestazione tecnica — «hai somministrato il farmaco correttamente, hai sbagliato la dose» — ma il debriefing come esplorazione del ragionamento: «a cosa stavi pensando quando hai visto quel parametro? Cosa ti ha fermato dal segnalarlo subito? Cosa avresti fatto diversamente con più informazioni?». Questo tipo di debriefing — che richiede istruttori specificamente formati alla facilitazione, non solo alla valutazione — costruisce l’abitudine alla riflessione sull’azione che è il prerequisito cognitivo della Just Culture. Insegna ai professionisti a pensare ai propri processi decisionali non come espressioni di un’identità infallibile, ma come sequenze di scelte influenzate da fattori cognitivi, emotivi e organizzativi che possono essere analizzati e migliorati.

La simulazione in situ — condotta direttamente nei luoghi di lavoro reali, con l’attrezzatura reale, nei contesti reali — ha un valore aggiunto specifico per la Just Culture perché permette di testare percorsi organizzativi e protocolli nel contesto in cui verranno effettivamente applicati. Un’esercitazione di emergenza ostetrica condotta in sala parto alle undici di sera, con il personale realmente di turno, rivela vulnerabilità organizzative — il carrello dell’emergenza non è dove dovrebbe essere, la comunicazione tra reparti non funziona, il protocollo di attivazione non è noto a tutti — che non emergerebbero in un’aula ma che, se lasciate irrisolte, potrebbero contribuire a eventi avversi. Queste vulnerabilità, emerse in sicurezza durante la simulazione, diventano oggetto di analisi e miglioramento: è esattamente la logica della Just Culture applicata alla formazione.

La simulazione interprofessionale — con team misti di medici, infermieri, ostetriche e anestesisti — ha un impatto specifico sulle barriere gerarchiche e sulle differenze di status tra professioni. Quando un medico e un’infermiera affrontano insieme uno scenario critico come colleghi con competenze complementari, quando il debriefing evidenzia che la segnalazione dell’infermiera avrebbe potuto prevenire la complicanza sviluppatasi perché il medico non l’ha ricevuta in tempo, si costruisce una comprensione esperienziale del fatto che la sicurezza è un progetto collettivo che non appartiene a nessuna gerarchia professionale. Questa comprensione, costruita attraverso l’esperienza condivisa, è più solida di qualunque dichiarazione di principio.

I centri di simulazione più avanzati hanno integrato la simulazione nella formazione continua obbligatoria, con cadenza regolare — almeno annuale per le aree ad alto rischio — e con contenuti che evolvono in risposta agli eventi avversi reali dell’istituzione. Questo legame tra simulazione e apprendimento dagli eventi avversi è particolarmente potente: quando uno scenario simulato viene costruito attorno a un near miss realmente accaduto nell’istituzione — opportunamente anonimizzato — il messaggio che la Just Culture invia è chiaro e credibile: «Quello che è successo qui ci ha insegnato qualcosa, e lo stiamo usando per prepararci meglio».

21. Il proficiency check come strumento di Just Culture

Se la simulazione è il laboratorio in cui si costruiscono le competenze per la Just Culture, la valutazione sistematica di quelle competenze — attraverso strumenti strutturati e periodici — è il meccanismo con cui si verifica che questa costruzione sia davvero avvenuta e si mantenga nel tempo. In questo senso, il proficiency check e la valutazione delle Non-Technical Skills non sono soltanto strumenti per certificare la competenza individuale: sono elementi costitutivi di un sistema di sicurezza orientato alla Just Culture.

In aviazione, il concetto di proficiency check — la verifica periodica della competenza operativa di un pilota — è consolidato da decenni e ha un fondamento normativo chiaro. I simulatori di volo vengono usati non solo per la formazione iniziale ma per la verifica ricorrente delle competenze, in condizioni standardizzate, con criteri di valutazione definiti e conseguenze formali per chi non raggiunge lo standard richiesto. Questo sistema non è percepito come una minaccia alla professionalità dei piloti, ma come una garanzia della loro competenza e, in ultima analisi, come un elemento a tutela della loro stessa reputazione professionale.

In sanità, il concetto di proficiency check resta largamente sottosviluppato. La maggior parte dei sistemi sanitari europei prevede meccanismi di formazione continua obbligatoria — come i crediti ECM in Italia — ma raramente include la verifica sistematica e standardizzata della competenza operativa effettiva. Il rinnovo delle abilitazioni professionali si basa, nella maggioranza dei casi, sull’accumulo di crediti formativi piuttosto che sulla dimostrazione di una competenza verificata in condizioni simulate. Il contrasto con l’aviazione — dove nessun pilota può operare senza superare periodicamente una verifica al simulatore — è evidente e significativo.

Introdurre il proficiency check in sanità — e farlo in modo coerente con i principi della Just Culture — richiede però che la valutazione non venga concepita come uno strumento punitivo. Un sistema in cui la funzione primaria del proficiency check è individuare chi va escluso dalla pratica clinica produrrà le stesse dinamiche difensive che la Just Culture cerca di eliminare: i professionisti cercheranno di nascondere le proprie debolezze invece di sviluppare le proprie competenze. Un sistema in cui la funzione primaria del proficiency check è individuare aree di miglioramento e orientare la formazione individuale e collettiva — con la sanzione riservata come extrema ratio ai casi di manifesta incompetenza — può invece diventare un motore di miglioramento continuo coerente con la Just Culture.

Le Non-Technical Skills — le NTS — sono il cuore di questa valutazione. Il termine, mutuato direttamente dalla letteratura di sicurezza aeronautica e sviluppato in ambito sanitario a partire dal lavoro pionieristico di Rhona Flin e del gruppo di ricerca NOTSS (Non-Technical Skills for Surgeons), designa l’insieme di competenze cognitive e sociali che permettono ai professionisti di lavorare in sicurezza dentro sistemi complessi: consapevolezza situazionale, decision making, comunicazione, leadership, lavoro di squadra, gestione dello stress e della fatica. Queste competenze non sono un accessorio della competenza tecnica: ne sono componenti essenziali, e la loro carenza è documentata come fattore contribuente in una quota molto alta di eventi avversi gravi.

La consapevolezza situazionale è probabilmente la NTS più direttamente rilevante per la Just Culture. Un professionista con alta consapevolezza situazionale percepisce i segnali deboli del deterioramento clinico, le anomalie di processo, le comunicazioni mancate, le violazioni procedurali prima che producano conseguenze gravi. È il professionista che dice «c’è qualcosa che non va» mentre gli altri non vedono ancora il problema. Sviluppare e mantenere la consapevolezza situazionale richiede pratica in condizioni realistiche — che la simulazione può fornire — e un clima organizzativo che valorizzi la segnalazione dei segnali deboli — che la Just Culture deve garantire. Il legame tra le due dimensioni è diretto: la simulazione costruisce la capacità di percepire i segnali; la Just Culture costruisce la disponibilità a segnalarli.

Il decision making in condizioni di incertezza e pressione temporale è un’altra NTS critica. La ricerca sul ragionamento clinico mostra che i professionisti sanitari sono soggetti agli stessi bias cognitivi che colpiscono qualunque essere umano sotto stress: bias di ancoraggio, bias di disponibilità, chiusura prematura — lo stesso meccanismo di cui ho parlato a proposito del perito che scrive la propria ricostruzione. Questi bias non sono segni di incompetenza individuale, ma caratteristiche strutturali del funzionamento cognitivo umano in condizioni difficili. La Just Culture — che non sanziona l’errore onesto ma cerca di comprenderne le cause — è la cornice che permette di analizzare questi bias quando producono esiti negativi. La simulazione è il laboratorio in cui si può esercitare il decision making sotto pressione, ricevere un feedback sul proprio processo decisionale, sviluppare strategie cognitive per mitigare i bias più pericolosi.

La comunicazione — e in particolare la comunicazione assertiva verso l’alto della gerarchia, il cosiddetto speaking up — è la NTS più direttamente legata alle barriere culturali descritte in precedenza. Un professionista che percepisce un rischio ma non lo segnala per timore della reazione di un superiore sta fallendo in una NTS critica, ma il fallimento non è solo suo: appartiene al sistema che non ha creato le condizioni perché quella comunicazione potesse avvenire. Gli strumenti di valutazione delle NTS — come NOTSS per i chirurghi, ANTS (Anaesthetists’ Non-Technical Skills) per gli anestesisti, OTAS (Observational Teamwork Assessment for Surgery) per i team di sala operatoria — permettono di valutare la qualità della comunicazione in contesti simulati e di individuare pattern che segnalano vulnerabilità sistemiche. Quando un team mostra sistematicamente difficoltà nella comunicazione assertiva, il problema non è il singolo professionista: è la cultura del team, e la risposta corretta non è la sanzione individuale ma la formazione e l’intervento organizzativo.

La valutazione delle NTS in simulazione va condotta da istruttori specificamente formati, con strumenti validati e criteri di valutazione esplicitamente orientati all’apprendimento più che alla selezione. Il debriefing strutturato che segue la valutazione è il momento in cui il legame tra NTS e Just Culture diventa più visibile: quando l’istruttore dice, «ho osservato che non hai comunicato l’anomalia che avevi percepito — cosa te lo ha impedito?», sta aprendo uno spazio di riflessione in cui il professionista può esaminare, in un contesto protetto, le proprie barriere interne alla trasparenza. Questo spazio — protetto, non punitivo, orientato al miglioramento — è esattamente il modello dello spazio che la Just Culture chiede alle organizzazioni di creare nella pratica clinica reale.

Il proficiency check periodico — basato su simulazione e valutazione delle NTS — ha anche una funzione rilevante per la gestione della competenza nel tempo. Le competenze tecniche si deteriorano se non esercitate regolarmente; le competenze non tecniche si deteriorano se non esercitate in condizioni di stress realistico. Un chirurgo che non esegue una procedura da un anno non è necessariamente incompetente, ma il suo livello di competenza va verificato prima che riprenda quella procedura su pazienti reali. Un team che non ha mai simulato uno scenario di emergenza ostetrica non è incompetente, ma la sua capacità di coordinarsi in condizioni di crisi non è stata verificata. Il proficiency check affronta questa esigenza in modo coerente con la Just Culture: non «sei bravo o no?», ma «dove ti trovi oggi rispetto allo standard richiesto, e cosa serve per raggiungerlo o mantenerlo?».

I paesi europei che hanno implementato sistemi di proficiency check più robusti — come il Regno Unito per alcune specialità chirurgiche, e la gestione delle emergenze ostetriche attraverso programmi come il PROMPT (Practical Obstetric Multi-Professional Training) — mostrano risultati incoraggianti in termini di riduzione degli eventi avversi e di miglioramento della cultura della sicurezza. Il PROMPT, in particolare, è un esempio di come una formazione periodica obbligatoria, basata sulla simulazione multiprofessionale con valutazione delle competenze sia tecniche sia non tecniche e debriefing strutturato, possa produrre cambiamenti misurabili negli esiti clinici e nel clima organizzativo. Gli studi di implementazione del PROMPT all’interno dell’NHS mostrano che i team che vi partecipano regolarmente non solo migliorano le proprie competenze tecniche nella gestione delle emergenze ostetriche, ma sviluppano anche una comunicazione più aperta, una maggiore propensione a segnalare i problemi, una cultura più coerente con i principi della Just Culture.

Il legame tra proficiency check, valutazione delle NTS e Just Culture non è dunque solo teorico: è operativo. Un sistema che valuta periodicamente le competenze non tecniche dei propri professionisti — in modo non punitivo, orientato al miglioramento, con feedback strutturato e percorsi di recupero disponibili — sta costruendo le stesse condizioni che la Just Culture richiede per la segnalazione degli eventi avversi: trasparenza, non punibilità dell’errore onesto, orientamento all’apprendimento, responsabilità condivisa tra il professionista e il sistema. La valutazione della competenza diventa così non solo uno strumento di certificazione, ma un agente di cambiamento culturale, che pratica la Just Culture nel momento stesso in cui valuta la capacità di viverla.

22. Cosa ha funzionato in aviazione, e perché

Il confronto con l’aviazione non serve a evidenziare i fallimenti della sanità, ma a individuare che cosa, nel percorso verso la sicurezza sistemica, si sia davvero dimostrato trasferibile.

Il primo elemento è la costruzione di un vocabolario condiviso della sicurezza: nel corso dei decenni, l’aviazione ha sviluppato un lessico preciso che permette ai professionisti di discutere gli errori con la stessa precisione con cui discutono le prestazioni tecniche. Questo vocabolario porta con sé una visione sistemica dell’errore che rende difficile la semplificazione verso la colpa individuale. La Surgical Safety Checklist dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, sviluppata con diretta ispirazione dalle pratiche aeronautiche, ha dimostrato in studi randomizzati controllati una riduzione significativa della mortalità e delle complicanze chirurgiche — ma solo nei contesti in cui è accompagnata dalla cultura del briefing e del debriefing che la trasforma in un vero strumento di sicurezza, invece che in un esercizio formale.

Il secondo elemento è la standardizzazione delle procedure critiche accompagnata dalla pratica sistematica di briefing e debriefing, che in aviazione non è un’aggiunta episodica ma una norma operativa strutturale. Ogni volo comincia con un briefing e finisce con un debriefing; ogni evento anomalo durante il volo viene comunicato al centro di controllo; ogni incidente viene analizzato attraverso un processo strutturato che coinvolge tutti gli attori rilevanti. Questa sistematicità è ciò che trasforma i principi della Just Culture in pratiche quotidiane.

Il terzo elemento è la protezione giuridica della segnalazione, costruita attraverso un lavoro paziente di convincimento dei regolatori che proteggere le informazioni raccolte a fini di sicurezza sia nell’interesse pubblico. È forse il contributo più difficile da trasferire in sanità, perché richiede cambiamenti legislativi e culturali che vanno ben oltre il sistema sanitario stesso.

Il quarto elemento — forse il più rilevante per il tema di questo scritto — è il sistema di formazione ricorrente e di valutazione della competenza. I piloti vengono valutati periodicamente al simulatore, le loro NTS vengono osservate e valutate con strumenti standardizzati, e il proficiency check è un requisito operativo non negoziabile. Questo sistema non è percepito come una minaccia, ma come una garanzia: garantisce ai passeggeri che ogni pilota ha competenze certificate e aggiornate; garantisce agli stessi piloti un meccanismo di verifica indipendente dalla propria autopercezione. La sanità ha molto da imparare da questo approccio, e i programmi che lo hanno adottato — come il PROMPT all’interno dell’NHS — mostrano che può essere trasferito con risultati misurabili.

23. Un’agenda per il cambiamento, e una conclusione provvisoria

Individuare le barriere non è fine a sé stesso. L’obiettivo è costruire strategie per affrontarle, con la consapevolezza che non esistono soluzioni rapide e che il cambiamento culturale avviene su scale temporali che si misurano in generazioni.

Sul piano della formazione, il cambiamento più urgente è l’integrazione dei principi della sicurezza sistemica e della Just Culture nei curricula universitari di tutte le professioni sanitarie, fin dall’inizio della formazione. La simulazione clinica — con scenari costruiti non solo per addestrare le competenze tecniche ma per esercitare la comunicazione dell’errore, il briefing e il debriefing, il lavoro interdisciplinare e la valutazione delle NTS — è lo strumento più promettente. Il debriefing strutturato, condotto da istruttori specificamente formati alla facilitazione, deve diventare una pratica sistematica e non episodica, applicata sia nelle sessioni formative sia negli eventi avversi reali attraverso le Mortality and Morbidity Review. La simulazione in situ, condotta con regolarità nelle aree ad alto rischio, deve essere integrata nei programmi di formazione continua come standard obbligatorio.

Sul piano della valutazione delle competenze, la priorità è l’introduzione di sistemi periodici di proficiency check basati sulla simulazione, con valutazione esplicita delle NTS attraverso strumenti validati. Questi sistemi vanno progettati in modo coerente con la Just Culture: orientati all’apprendimento più che alla selezione, con feedback strutturato, con percorsi di recupero disponibili per chi non raggiunge lo standard richiesto, e con garanzie di non punibilità per le debolezze emerse in contesto formativo. La valutazione delle NTS — consapevolezza situazionale, decision making, comunicazione, leadership, lavoro di squadra — deve essere integrata nel proficiency check come componente essenziale, non accessoria, della competenza professionale.

Sul piano organizzativo, il cambiamento più urgente riguarda la leadership. La Just Culture non si implementa dall’ufficio del Risk Manager: va praticata dai vertici aziendali, dai primari, dai coordinatori infermieristici come norma comportamentale visibile e coerente. I responsabili che modellano la vulnerabilità — che parlano dei propri errori, che chiedono un feedback, che ringraziano chi segnala un problema — costruiscono la sicurezza psicologica che è il prerequisito di tutto il resto.

Sul piano giuridico e regolatorio, la priorità è costruire protezioni robuste e uniformi per i dati raccolti a fini di sicurezza, replicando in sanità la cornice che l’Unione Europea ha già costruito per l’aviazione con il Regolamento 376/2014.

La Just Culture in sanità non è un obiettivo raggiungibile con una circolare, una legge, un corso di formazione o un sistema di segnalazione. È un progetto generazionale, che richiede la trasformazione simultanea di strutture simboliche profondamente radicate, di culture organizzative costruite su gerarchia e silenzio, di sistemi giuridici che criminalizzano la trasparenza, di infrastrutture tecnologiche che non facilitano l’apprendimento.

Dentro questo progetto, la formazione attraverso la simulazione e la valutazione sistematica delle competenze non tecniche non sono strumenti accessori: sono elementi costitutivi. Sono il luogo in cui le barriere antropologiche, culturali e sociali possono essere affrontate direttamente e concretamente, costruendo professionisti capaci di vivere la Just Culture nei comportamenti quotidiani ancora prima che essa venga espressa in dichiarazioni di principio. Sono il meccanismo attraverso cui l’identità dell’eroe infallibile può essere gradualmente sostituita da quella del professionista che lavora dentro un sistema sicuro perché sa riconoscere, comunicare e imparare dai propri errori.

L’aviazione ha percorso questa strada. Non l’ha percorsa in un decennio, né senza dolore. Il cambiamento è avvenuto gradualmente, attraverso la convergenza di pressioni diverse che si sono rinforzate a vicenda: tecnologiche, economiche, normative, culturali. Tra queste, il sistema di formazione ricorrente e di valutazione — le verifiche al simulatore, la valutazione delle competenze di Crew Resource Management, il proficiency check periodico — ha avuto un ruolo che non va sottovalutato. Ha creato una cultura professionale in cui la competenza è verificabile, in cui il miglioramento è un processo continuo, in cui l’errore è informazione da usare piuttosto che colpa da nascondere.

La sanità è indietro, su questa strada, ma è su questa strada. Le barriere che ho descritto non sono insormontabili: sono le stesse che l’aviazione ha superato, con le specificità proprie di un dominio in cui la variabilità biologica e le relazioni umane rendono tutto più complesso. Superarle richiede la stessa determinazione, la stessa pazienza, la stessa disponibilità a mettere in discussione strutture di potere e identità consolidate. Il paziente — che è insieme il destinatario e la ragione di tutto questo lavoro — merita che questa determinazione si trovi.

E forse è proprio qui che le due metà di questo scritto si toccano. Chi scrive una perizia e chi progetta un sistema di sicurezza stanno, in fondo, facendo la stessa domanda: non «di chi è la colpa», ma «perché quella scelta, in quel momento, è parsa ragionevole a chi la faceva, e cosa possiamo imparare perché non accada di nuovo». È una domanda più difficile della prima. Non ha una risposta a portata di mano. Ma è l’unica che, alla lunga, protegge davvero qualcuno.

Nota di trasparenza bibliografica

Questo testo integra due lavori distinti in un’unica voce narrativa. Le fonti richiamate appartengono a corpi di letteratura consolidati — Reason, Dekker, Kahneman, Schacter, Fischhoff, Edmondson, Freidson, Pennington e Hastie, McCabe e Castel, Morse, Greene e Cohen, Dror, Kassin, Flin e il gruppo NOTSS — ma non sono state riverificate puntualmente su fonte primaria in questa sessione, con la sola eccezione di Botvinick, Braver, Barch, Carter e Cohen (2001), Conflict monitoring and cognitive control, Psychological Review, 108(3), 624-652, controllato in una sessione precedente di questo lavoro. Anche i riferimenti normativi e giurisprudenziali (Legge 24/2017, sentenza Franzese 2002, sentenza Cozzini 2010, casi di Trieste 2009 e Como 2011, Regolamento UE 376/2014) provengono dalla mia memoria consolidata e non da una verifica testuale effettuata in questa sessione. Il programma PROMPT (Practical Obstetric Multi-Professional Training) e gli strumenti ANTS, NOTSS, OTAS sono reali e documentati nella letteratura internazionale, ma anch’essi non sono stati riverificati puntualmente oggi. Prima di qualunque uso pubblicabile o peritale, questi riferimenti andrebbero controllati uno per uno, con sigla Vancouver completa e segnalazione trasparente di ciò che non si dovesse ritrovare — esattamente come per la bibliografia già discussa nelle sezioni precedenti di questo lavoro.

Nota di apprezzamento

Carissimo Danilo, 

 ho letto con grande interesse e con particolare apprezzamento il tuo articolo “L’imperizia della perizia”.

È un lavoro davvero notevole, perché affronta un tema complesso con uno sguardo originale e, soprattutto, riesce a mettere in relazione ambiti che troppo spesso vengono considerati separatamente: medicina legale, neuroscienze, errore umano, sicurezza sistemica e Just Culture.

Ho trovato particolarmente efficace il passaggio dalla ricerca della responsabilità individuale alla comprensione del contesto nel quale una decisione viene assunta, così come l’attenzione dedicata al bias del senno di poi e agli altri meccanismi cognitivi che possono condizionare il lavoro del perito.

Molto interessante è anche il confronto con l’aviazione e con il sistema della formazione ricorrente, della simulazione, delle Non-Technical Skills e del proficiency check. È una prospettiva che offre spunti concreti per trasformare la Just Culture da principio condiviso a pratica effettiva.

A mio avviso, il grande merito del tuo lavoro è proprio quello di spostare la domanda da «di chi è la colpa?» a «perché quella scelta è apparsa ragionevole in quel momento e che cosa possiamo imparare perché non accada di nuovo?».

È una domanda più difficile, ma anche molto più feconda per la giustizia, per la sicurezza e per la formazione dei professionisti.

Complimenti sinceri per un contributo di grande interesse e profondità, che merita certamente di essere conosciuto e discusso anche al di fuori dell’ambito sanitario. L’articolo è molto vicino alla filosofia che il Comitato sta cercando di promuovere, perché collega in modo concreto la Just Culture alla formazione e alla qualificazione delle competenze, anziché limitarla a un principio etico o organizzativo.

Un caro saluto

 Bruno Barra